כלל אצבע טוב למבוטח שהגיש תביעת סיעוד הוא להניח שהוא מצוי תחת מעקב של חוקרים פרטיים מהרגע שתביעת הסיעוד והמסמכים הרפואיים שנלוו לה הגיעו לידי חברת הביטוח. חוקרים אלו יעשו כמעט הכל כדי להוכיח כי המבוטח אינו סיעודי. מה חשוב לדעת בנוגע לכך? על כך במאמר הבא.
התרבות הפופולארית העלתה על נס דמויות של חוקרים פרטיים, כגון פיליפ מארלו וסאם ספייד. מדובר בחוקרים קשוחים, אבל ישרים, העוזרים לאזרח הקטן ונלחמים בחברות הענק. למרבה הצער, במציאות החוקרים הפרטיים עוזרים לרוב לחברות הענק להילחם באזרח הקטן. זאת במיוחד כאשר מדובר בחברות ביטוח סיעודי, החוששות לשלם תגמולי ביטוח בסך אלפי שקלים בחודש למשך שנים רבות.
חברות הביטוח עורכות בדיקות משל עצמן
במידה ולאדם יש פוליסת ביטוח סיעוד פרטית של אחת מחברות הביטוח, הוא רשאי להגיש לחברת הביטוח תביעת סיעוד אם הפך לחולה סיעודי . על המבוטח לצרף לתביעת הסיעוד את טפסי התביעה של חברת הביטוח וכן מסמכים המעידים על מצבו הסיעודי.
חברת הביטוח, ככלל, אינה מסתפקת בטפסי התביעה ובמסמכים שהמבוטח צירף לתביעת הסיעוד, אלא עורכת בדיקות משל עצמה, הן של המבוטח והן של סביבתו. במסגרת זאת, חברת הביטוח מבצעת 3 בדיקות עיקריות:
- חברת הביטוח בוחנת בדקדקנות את כל מסמכי הפוליסה, טפסי התביעה והמסמכים הרפואיים שנשלחו על-ידי המבוטח במסגרת תביעת הסיעוד. זאת, על מנת למצוא חריגים, עדויות כי מצבו הרפואי של המבוטח תקין, עדויות על קיום מצב רפואי קודם ואף אי דיוקים, קטנים ככל שיהיו;
- חברת הביטוח שולחת בין היתר בוחן מטעמה (בד”כ איש רפואה) לביתו של המבוטח על מנת לבחון האם המבוטח הוא אכן סיעודי;
- חברת הביטוח שולחת בנוסף חוקרים פרטיים במטרה להוכיח כי מצבו של המבוטח טוב מהנטען על ידו.
חברת הביטוח רשאית לעשות שימוש בחוקרים פרטיים
בהתאם לחוק, לחברות הביטוח מותר להפעיל חוקרים פרטיים מוסמכים על מנת לחקור תביעות סיעוד.
בעבר, התחום היה פרוץ כמעט לחלוטין, כאשר החוקרים הפרטיים מטעם חברת הביטוח לא היססו לעשות שימוש בשיטות מפוקפקות, תוך ניצול מחפיר של מצבם הבריאותי והנפשי הקשה של המבוטחים.
כך למשל, במידה והמבוטח טען כי יש לו קשיים בניידות, החוקרים הפרטיים מטעם חברת הביטוח לא היססו להתחזות לשליח ולהזמין אותו “לרדת לקחת חבילה”.
במידה והמבוטח טען כי יש לו קושי במעבר בין מצבים (מעמידה לישיבה או שכיבה), החוקרים הפרטיים היו מניחים שטר של 200 ₪ במקום שידעו כי המבוטח עובר בו ואז היו מצלמים אותו מתכופף. במקרים אחרים, היו מתחזים ללקוח בחנות והיו מבקשים את עזרת המבוטח, שביצע בתמימות קניות במרכול השכונתי, בהורדת מוצר מהמדף העליון.
המצב הפך כה גרוע עד כי בשנת 2018 הוציא המפקח על הביטוח הנחיות מיוחדות אשר הטילו שורה של מגבלות על ביצוע חקירות פרטיות על-ידי חברות הביטוח הסיעודי. במסגרת ההנחיות נקבע, בין היתר, כי אסור לחוקרים מטעם חברת הביטוח לגרום למבוטח לבצע פעילות פיזית. עם זאת, לעיתים החוקרים מטעם חברות הביטוח לא מקיימים את המגבלות כלשונן, אלא עושים שימוש בשיטות חקירה פסולות ולאחר מכן משמיטים את האמצעים המפוקפקים מדו”ח החקירה המסכם.
גם לאחר הנחיות המפקח על הביטוח רצוי להיזהר מפני חוקרים פרטיים
חשוב להדגיש, כי גם לאחר הנחיות המפקח על הביטוח מומלץ למבוטח שהגיש תביעת סיעוד להישמר מאוד מפני חוקרים פרטיים. זאת שכן גם כיום מותר לחוקרים פרטיים לתעד במגוון דרכים את פעולות המבוטח.
כך למשל, החוקר רשאי לצלם את המבוטח ללא ידיעתו בשטח פתוח. במידה והמבוטח הרשה לחוקר להיכנס לביתו, החוקר רשאי לצלם את המבוטח ללא ידיעתו גם בביתו. החוקר הפרטי רשאי לפתוח בשיחה עם המבוטח ברחוב מבלי להזדהות כחוקר פרטי, שיחה אשר יכולה לגלוש “במקריות” למצבו הרפואי של המבוטח ועוד.
זאת ועוד,מבוטחים רבים חושבים, כי לאחר סיום הבדיקה על-ידי נציג חברת הביטוח, תביעתם התקבלה למעשה ואין להם סיבה לדאגה. אין דבר הרחוק יותר מהאמת. דווקא בנקודת הזמן הזו קיימת חשיבות מיוחדת להמשיך לעמוד על המשמר.
מומלץ להתייעץ עם עורך דין סיעוד
בהמשך לכל האמור לעיל, מומלץ למבוטח שהגיש תביעת סיעוד להיזהר בהתנהלותו. כמו כן מומלץ מאוד, עוד בטרם הגשת תביעת הסיעוד, לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד. כך, עורך דין סיעוד לא רק יסייע בניסוח תביעת הסיעוד ובצירוף המסמכים הנלווים לה, אלא יוכל לייעץ ללקוח בנוגע להליך הבחינה ע”י נציג חברת הביטוח והשלבים הנוספים הצפויים עד לאישור התביעה, לרבות החקירה הסמויה הצפויה מטעם חברת הביטוח.
קרדיט תמונה FREEPIK
