אם נפגעתם כתוצאה מתאונה או מחלה, והתביעה שהגשתם לביטוח הלאומי התקבלה, השלב הבא שצפוי לכם בתהליך הוא התייצבות מול ועדה רפואית. רבים מבינים, ובצדק, שהחלטת הועדה הרפואית הוא הרת גורל מבחינתם ויש לה השפעהרבה על עתידם ועל המשך חייהם. החשש מפני מעמד שכזה הוא טבעי, אך חשוב לזכור שהיערכות מתאימה, הן מבחינת הכנת החומר הרפואי והן מבחינת הבנת התהליך שאתם עומדים לעבור, יכולה לסייע מאוד.במיוחד לשם כך בחרו בנבחרת המומחים של “זכותי” לעשות לכם סדר בבלאגן, ולהשיב לכל השאלות הרלוונטיות:
מה זה בעצם ועדה רפואית?
“ועדה רפואית היא למעשה “שומר הסף” של הביטוח הלאומי, היא זאת שעוברת על התיק הרפואי ובודקת לפרטי פרטים את התביעה והמסמכים השונים. הועדה הרפואית היא זאת שקובעת את סעיפי הליקוי ממנו סובל הנפגע, ובהתאם לסעיפי הליקוי נקבע שיעור הנכות, ובהתאמה ההטבות להן זכאי הנפגע”.
מי נוכח בועדה?
“בועדה הרפואית תפגשו רופא המומחה לתחום הפגיעה הספציפי ממנו אתם סובלים, וכן את מזכיר הועדה שאחראי לרשום את הפרוטוקול. ישנם מקרים בהם הפגיעה הנידונה היא מורכבת יותר, לדוגמא כאשר נפגע סובל מכמה ליקויים רפואיים במקביל, ובמקרים אלה הנוהל הוא שהנפגע ייבדק על ידי כמה רופאים מומחים, בהתאם לפגיעות השונות מהן הוא סובל. לאחר מכן, חוות הדעת של הרופאים המומחים תועבר לרופא המוסמך, שתפקידו לקבוע את אחוז הנכות הרפואית מכל המחלות ביחד”.
איך ניתן להתכונן לועדה?
“קודם כל יש צורך בהכנה מוקדמת של כל המסמכים השונים ובהכנת התיק הרפואי, משימה מורכבת לכשלעצמה אשר דורשת היכרות עם הדרישות השונות של המוסד. חשוב להבין שעבור תובעים רבים הקושי העיקרי מתגלם בחוסר יכולת להתמודד עם “סדר הדברים” בועדה. הכוונה היא לכך שרבים מלינים על כך שזמן הדיבור שניתן להם להציג את טענותיהם היה קצר מידי, או שבדו”ח הסופי הושמטו פרטים חשובים לגבי מצב בריאותם”.
“ישנם מקרים בהם מצבו הרפואי של נפגע בעיניו הוא “ברור כשמש”, אך הוא עדיין מוצא את עצמו נדחה על ידי הועדה ונאלץ להגיש ערר כדי לנסות ולממש את זכויותיו. טיפול נכון בהכנת תיק רפואי מקצועי המדגיש את הליקויים הרלוונטיים ומתאים אותם לסעיפי התקנות משפר מהותית את סיכיי הצלחה. ב”זכותי” אנו מתגאים בנבחרת המומחים שלנו, אשר כוללת הן מנהלים בכירים בביטוח הלאומי לשעבר, רופאים, כולל רופא שישב בעבר בועדות ערר בביטוח לאומי והן מומחי ביטוח, מומחי מיסוי ועוד”.
מה מצפה לי במפגש עם הועדה?
“המפגש עצמו מחולק לשני חלקים, כאשר בחלק הראשון תינתן לכם הזדמנות להציג את טענותיכם בפני הועדה, ווזהו המקום לפרט בפני חברי הועדה את הסיבה שבגינה התייצבתם הלכה למעשה – מה היא המחלה או הפגיעה ממנה אתם סובלים וכיצד היא משפיעה עליכם בתפקוד היומיומי ובעבודה. מומלץ להכין מראש מסמך מפורט הכולל בתוכו את התלונות הרפואיות לצד קשיי התפקוד ואותו להגיש בועדה, כך שהרופא יצרף אותו לדו”ח הועדה לאחר שיקרא אותו. לאחר מכן תתבקשו לחתום על דו”ח הועדה על מנת לאמת את הפרטים שנידונו. חשוב מאד לוודא טרם החתימה כי לא הושמטו פרטים וכי הכל הועלה על הכתב”.
ומה בחלק השני?
“בחלק השני תיערך הבדיקה הרפואית. תתבקשו לחתום על הסכמה לבדיקה, הרופא יבדוק אתכם במטרה לאמת את הקשיים התפקודיים אותם הצגתם, ורק לאחר הבדיקה ימסור הרופא את מסקנותיו. אלה יתבססו על הבדיקה שערך, על המסמכים שבתיק הרפואי ועל תלונותיו של הנפגע – מסקנתו של הרופא תרשם בפרוטוקול הועדה”.
אז מי בעצם קובע אם אני זכאי לקבל אחוזי נכות?
“הרופא המוסמך הוא זה שעובר על דו”ח הרופא המומחה וסעיפי הליקוי שבו, ובהתאם לכך קובע את אחוז הנכות הרפואית, תאריך תחילת אחוז הנכות והאם יהיה מדובר בנכות קבועה או זמנית, כאשר במידה ונקבע שהנכות היא זמנית, תצטרכו לעמוד בפני ועדה רפואית נוספת שבה יחליטו האם להמשיך או להפסיק את תשלום הקצבה. תוצאות הועדה הרפואית יישלחו לביתכם יחד עם העתק פרוטוקול, עד שלושה שבועות ממועד קבלת ההחלטה”.
מה עוד חשוב לדעת?
“חשוב לקחת בחשבון שבשל אילוצי תקציב, מקום וזמן, הועדה הרפואית אורכת דקות ספורות בסך הכל, ולכן חשוב להיערך בהתאם ולהגיע מוכנים. בכל מקרה חשוב להימנע מלהתעמת עם חברי הועדה הרפואית, הזמן שלכם שם קצוב וחבל לבזבז אותו לריק בוויכוחים. לפני כל חתימה יש לקרוא היטב את הכתוב, וגם לתקן במידת הצורך, לא להסס להוסיף פרטים חסרים ואם צריך לתקן פרטים שגויים. ומעבר להכל- חשוב שתזכרו שאתם לא לבד. אנחנו ב”זכותי” פועלים כבר מעל 15 שנים ומסייעים לחולים ולנפגעים רבים לקבל את המגיע להם. התייעצות עם מומחה מימוש זכויות יכולה לעשות את ההבדל ולהיות שווה לכם הרבה מאוד כסף…
